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Em recente decisão, a Justiça de São Paulo determinou que a Amil Assistência Médica Internacional S/A custeie integralmente o tratamento de um menor diagnosticado com nanismo não classificado.
A recusa anterior da empresa em fornecer o medicamento necessário gerou grande repercussão e levantou debates sobre os direitos dos pacientes e as obrigações das operadoras de planos de saúde.
O caso se refere ao menor J. F. do P. B., representado por sua genitora, que é beneficiário do plano de saúde operado pela Amil e foi diagnosticado com nanismo não classificado.
Apesar dos exames médicos e da prescrição clara da necessidade do medicamento Norditropin FlexPro 10mg/1,5mL, a Amil negou a cobertura, alegando que o medicamento não estava no rol de procedimentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
Argumentos da Amil
A operadora de saúde defendeu que o medicamento estava fora das hipóteses de cobertura estabelecidas pelo rol de procedimentos médicos vigente, publicado pela ANS.
No entanto, a condição clínica do menor, o nanismo, tem cobertura contratual. A recusa da operadora em fornecer o medicamento necessário foi vista como uma contradição ao parecer médico e uma violação da boa-fé contratual.
A decisão destacou que a recusa da cobertura pela empresa, em contrariedade ao parecer médico, é ilícita.
A Súmula nº 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo foi citada, indicando que é abusiva a negativa de cobertura de tratamento, mesmo que não esteja previsto no rol de procedimentos da ANS.
Além disso, a jurisprudência tem caminhado no sentido de garantir a adequação do seguro saúde e de sua cobertura ao quadro de eficiência científica disponível no mercado.
A Justiça determinou que a Amil é obrigada a custear integralmente as despesas decorrentes do tratamento de nanismo do menor, consistente na aplicação diária do medicamento prescrito.
O tratamento, que pode alcançar o valor de R$ 77 mil por ano, deverá ser fornecido pelo tempo necessário, conforme indicação médica. A dosagem da medicação poderá ser ajustada ao longo do tratamento, e o autor deverá apresentar à ré renovação periódica da prescrição a cada seis meses.
Processo nº 1077346-38.2022.8.26.0002
Como processar um plano de saúde como no caso da Amil pelo problema de negativa de cobertura de medicamento de alto custo
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