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Amil condenada a custear prótese de alto custo para jovem com hemorragia cerebral

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rosenbaum

junho 27, 2023

Em uma decisão recente, a Amil Assistência Médica Internacional LTDA foi condenada a custear uma prótese de alto custo para um jovem que sofreu uma hemorragia cerebral.

O caso, que envolve uma disputa sobre a cobertura de um procedimento médico essencial, chama a atenção para a importância dos direitos dos consumidores em situações de saúde crítica.

O jovem C.O.P., após sofrer uma hemorragia cerebral, necessitava de uma prótese específica para a realização de uma cirurgia de cranioplastia.

A Amil, no entanto, recusou-se a cobrir o custo da prótese, alegando que o procedimento não estava previsto no rol de procedimentos da ANS e que o material solicitado era de alto custo e desnecessário.

Em sua defesa, a Amil argumentou que nunca se recusou a custear os exames pretendidos pelo autor e os procedimentos solicitados, dentro dos limites do contrato firmado.

A operadora de saúde alegou que o procedimento cirúrgico solicitado não seria previsto no rol de procedimentos da ANS, por envolver técnicas invasivas, e que o material solicitado seria de alto custo e desnecessário.

A Justiça, no entanto, entendeu que a prótese era imprescindível para a realização da cirurgia já autorizada pela operadora.

A cláusula contratual que limitava a cobertura foi considerada abusiva e nula de pleno direito, nos termos dos arts. 39, V e 51, IV, do CDC, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada ao inviabilizar, na prática, a própria cirurgia já autorizada pela operadora.

A decisão final do tribunal foi a condenação da Amil a autorizar e custear, em definitivo, a “Prótese Customizada Transparente – IO.VITRIO (copolímero) – VERTIFIX” necessária à realização da cirurgia de Cranioplastia do autor, indicada no relatório médico.

Processo nº 0012345-67.2023.8.19.0209

Como processar um plano de saúde como no caso da Amil pelo negativa de cobertura de prótese e conseguir indenização

Entre em contato com a empresa e tente resolver amigavelmente

A primeira coisa que você deve fazer é tentar resolver o problema diretamente com a empresa. Você pode encontrar o contato da Amil abaixo:

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Se o contato direto com a Amil não resultar em uma resolução satisfatória, é recomendado que você faça uma reclamação no Reclame AQUI, relatando todo o ocorrido.

Considere procurar um advogado

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