Alecensa® (Alectinibe) pode ser negado pelo convênio?

Muitos pacientes que recebem indicação médica para utilizar o Alecensa® (Alectinibe) não têm condições de adquirir o medicamento, que é de alto custo.

Nesse sentido, o custeio do tratamento pelo plano de saúde é a única alternativa desses beneficiários, que entram em contato com a operadora para solicitar o fornecimento da medicação.

Porém, a negativa de cobertura de Alecensa® (Alectinibe) pelo plano de saúde é uma prática recorrente e, com isso, os pacientes são impedidos de fazer o tratamento, que é essencial para sua saúde.

Entretanto, o entendimento judicial é favorável ao beneficiário, que pode acionar a Justiça para garantir a cobertura do medicamento. Siga na leitura para saber como fazer isso!

O que é e para que serve o Alecensa® (Alectinibe)?

O Alecensa® (Alectinibe) é um medicamento inibidor de tirosina quinase aprovado em janeiro de 2019 para o tratamento de câncer de pulmão do tipo de “não pequenas células” avançado com rearranjo de ALK.

Durante os estudos realizados para sua aprovação, foi verificado que o medicamento reduziu mais da metade do risco de progressão da doença. Como resultado, houve aumento da sobrevida livre de progressão de 1 ano (resultado do tratamento padrão) para mais de 2 anos.

Além disso, a medicação mostrou redução de mais de 80% do risco de metástase cerebral, processo no qual o tumor maligno se espalha pelo sangue e alcança o sistema cerebral do paciente.

Qualquer médico pode indicar o Alecensa® (Alectinibe)?

A operadora de saúde não pode fazer distinções entre profissionais de saúde ao analisar a solicitação de cobertura do tratamento. Por isso, qualquer médico pode indicar o Alecensa® (Alectinibe).

Havendo prescrição médica, o paciente pode pedir que o plano de saúde faça o custeio do tratamento, inclusive nos casos em que a recomendação foi feita por um profissional não credenciado à operadora.

Por isso, o paciente pode escolher o profissional com quem se sinta mais confortável e apresentar a prescrição ao plano de saúde. O que importa é que a recomendação seja bem completa e demonstre a necessidade do tratamento, contendo:

• informações sobre a doença;
• detalhes do quadro do paciente;
• as peculiaridades do caso;
• a urgência do tratamento;
• o motivo pelo qual o Alecensa® (Alectinibe) é o mais indicado para o paciente.

Quais planos de saúde devem cobrir o Alecensa® (Alectinibe)?

Não existem determinações na lei sobre a cobertura de procedimentos que são específicas para cada plano de saúde. Por isso, os convênios médicos via de regra devem garantir que o paciente tenha acesso ao tratamento com Alecensa® (Alectinibe).

Nesse caso, não se leva em conta se o plano de saúde do paciente é mais barato, empresarial ou coletivo, pois o direito é o mesmo para todos.

Por que ocorre a negativa de cobertura do Alecensa® (Alectinibe) pelo plano de saúde?

Em vista do alto custo do tratamento, muitos pacientes solicitam a cobertura do Alecensa® (Alectinibe) pelo plano de saúde. No entanto, a cobertura desse tratamento pode ser negada pelas operadoras.

Isso porque pode haver a demora para o Alecensa® (Alectinibe) constar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é uma lista que determina a cobertura dos planos de saúde.

No entanto, embora exerça um papel taxativo, de acordo com a jurisprudência do STJ, o rol da ANS não possui caráter limitativo, o que possibilita a cobertura de tratamentos não incluídos em algumas situações específicas.

Conforme determina o Superior Tribunal de Justiça (STJ), para que o paciente tenha direito à cobertura de tratamentos não previstos no rol: 

• não pode existir tratamento substitutivo previsto no Rol ou, caso exista uma alternativa, a mesma deve estar esgotada;
• a inclusão do procedimento solicitado não pode ter sido expressamente indeferida pela ANS;
• deve ser comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
• deve existir recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.

Cumpridos esses requisitos, a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde pode configurar prática abusiva. Nesse sentido, o paciente pode processar o plano de saúde, para exigir a cobertura.

O que diz a Justiça sobre a negativa de cobertura do Alecensa® (Alectinibe) pelo plano de saúde?

O Poder Judiciário tem considera abusiva a negativa de cobertura de Alecensa® (Alectinibe) pelo plano de saúde, conforme jurisprudência:

“Ementa: PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura de medicamento indicado ao tratamento da moléstia (câncer) que acomete o segurado (Alectinibe 150 mg- Alecensa)- Ausência de previsão expressa no rol da ANS que não deve ser interpretada em desfavor da beneficiária dos serviços – Ré que é empresa de autogestão- Relação jurídica regida pelo Código Civil- Negativa de cobertura que afronta o princípio geral da boa-fé dos contratos, estabelecida no art. 422 do Código Civil- Afronta, ainda, ao art. 423 do Código Civil – Existência de cobertura para a doença – Hipótese em que não pode ser negada a cobertura de tratamento necessário para sanar os problemas de saúde de paciente cuja doença é coberta- Sentença mantida- Recurso desprovido.” (TJSP; Apelação Cível 1000165-83.2021.8.26.0587; Relator (a): Moreira Viegas; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de São Sebastião – 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 14/02/2022; Data de Registro: 14/02/2022))

“Ementa: Agravo de Instrumento – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – insurgência contra o indeferimento da tutela antecipada – Autor portador de câncer pulmonar com metástase encefálica – Negativa de cobertura para o fornecimento do medicamento oncológico ALECTINIBE ou ALECENSA 150mg, sob o argumento de que o mesmo não consta do rol da ANS – negativa de cobertura ilegal – presentes os requisitos do art. 300 CPC – aplicação da Súmula 102 do TJSP – tutela antecipada deferida – Recurso provido.” (TJSP; Agravo de Instrumento 2017939-27.2021.8.26.0000; Relator (a): Moreira Viegas; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de São Sebastião – 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/06/2021; Data de Registro: 30/06/2021)

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Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e também reunir documentos que comprovem a abusividade sofrida.

O advogado especializado em ações contra o plano de saúde possui experiência em casos de negativa de cobertura de procedimentos, e pode orientar o paciente com seu vasto conhecimento em Direito à Saúde para que as chances de êxito sejam mais altas.

Ademais, contar com os documentos certos, que indiquem a necessidade do tratamento e o prejuízo causado pela negativa, faz muita diferença na hora de ajuizar a ação.

Quais documentos são necessários para ajuizar a ação?

Os documentos podem variar de acordo com as peculiaridades do caso. No entanto, os mais importantes costumam ser:

• a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Alecensa® (Alectinibe) é o mais indicado para o seu caso, mencionando a vantagem deste tratamento com relação a outros disponíveis e justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);

• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura o processo contra o plano de saúde?

O tempo de duração do processo é influenciado por várias variáveis e, por isso, não existe um prazo exato para que a decisão seja concedida. No entanto, há uma média de duração para ações contra planos de saúde, que varia entre seis e 24 meses.

É possível agilizar a ação?

Para pacientes com câncer de pulmão, cada dia sem o tratamento conta e, por isso, eles não podem aguardar tanto tempo pela decisão judicial. Por isso, nesses casos, é possível ajuizar a ação com o pedido de liminar.

A liminar é uma decisão concedida pelo juiz em caráter provisório dentro de poucos dias, e garante que o paciente inicie o tratamento o quanto antes.

Se o segurado processar o plano de saúde ele será punido?

Não, a operadora não pode punir o consumidor de nenhuma forma caso ele acione a Justiça para contestar uma prática abusiva. Se isso acontecer, o segurado pode denunciar a retaliação sofrida através da plataforma Consumidor.gov, da ANS, do Procon do seu estado ou da Justiça.

Se o paciente já tiver pago pelo tratamento, é possível conseguir o reembolso?

Muitas pessoas ainda têm medo de entrar na Justiça e passar anos lutando pelo tratamento. Por isso, não é incomum ver pacientes que, diante da negativa de cobertura, pagam pela terapia e só então acionam a Justiça pedindo o reembolso.

No entanto, nessa situação, os custos do tratamento podem ser muito altos e, em alguns casos, as despesas são consideradas excessivas pela Justiça, que concede somente o direito ao reembolso parcial dos valores gastos.

No processo, o juiz pode declarar ilegal a negativa de cobertura pelo plano de saúde e assim o paciente terá o direito ao reembolso. Como observado acima, existem mecanismos para agilizar a ação e evitar que a duração do processo prejudique o consumidor.

As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica Roche diretamente na ANVISA.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

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