Afinitor®: negativa indevida de medicamento oncológico

Afinitor® é um medicamento de alto custo em que a caixa com 30 comprimidos tem o preço variável entre R$ 3 mil e R$ 14 mil. Os planos de saúde, muitas vezes, negam a cobertura de custeio deste medicamento oncológico e o paciente se vê impossibilitado de começar o tratamento.

Nesse caso, é possível reverter a negativa de cobertura para medicamento de alto custo Afinitor® (Everolimo) por meio judicial, sob orientação de advogado especializado em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor.

Razões para negativa de cobertura do medicamento Afinitor®

O plano de saúde alega que o medicamento não pode ser coberto por não constar no rol de medicamentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), apesar de ser aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

Os tribunais têm entendido, diante das negativas de cobertura de medicamentos de alto custo, como é o caso do Afinitor® (Everolimo), que há uma prática abusiva que fere a boa-fé dos contratos de planos de saúde perante seus beneficiários.

Desse modo, por meio de ação judicial com pedido de liminar, os pacientes têm conseguido que a cobertura seja realizada e o tratamento por meio do medicamento oncológico Afinitor® (Everolimo) tenha início.

Súmulas aplicadas

Pelo fato de haver prescrição médica para a utilização do Afinitor® (Everolimo) para os casos de câncer de mama avançado, tumores neuroendócrinos e tumor de rim, o plano de saúde não pode se sobrepor à autoridade médica para definir sobre o uso ou não deste medicamento.

Assim, os juízes têm utilizado as seguintes súmulas para conceder a liminar e trazer mais esperança ao paciente oncológico.

Súmula 102 do TJ/SP: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Súmula 96 do TJ/SP: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”.

Súmula 95 do TJ/SP: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.

Plano de saúde. Aplicabilidade da Lei nº 9.656/98 aos contratos anteriores à sua vigência e não adaptados. Reconhecimento. Efeitos futuros da Lei nova que alcançam os contratos cativos de longa duração. Precedentes. Tese de não incidência do aludido diploma normativo afastada. Obrigação de fazer. Segurada diagnosticada com câncer de mama com metástase óssea. Prescrição médica positiva a tratamento quimioterápico com o medicamento Everolimo (Afinitor®) e Aromasin. Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e §1º, II, do CDC). Irrelevância de o medicamento não constar no rol de cobertura obrigatória da ANS e de haver exclusão contratual. Ministração domiciliar do fármaco, ademais, que não descaracteriza a natureza do tratamento. Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente. Impostura evidenciada. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Aplicabilidade das Súmulas 95, 96 e 102 desta C. Corte de Justiça. Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Cobertura devida. Sentença mantida. Recurso desprovido. 

(TJSP;  Apelação Cível 1009571-66.2017.8.26.0362; Relator (a): Rômolo Russo; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de Mogi Guaçu – 2ª vara Cível; Data do Julgamento: 02/08/2018; Data de Registro: 02/08/2018)