Pacientes acometidos de câncer de mama tem direito à cobertura do Afinitor® (Everolimo) pelo plano de saúde. Havendo prescrição médica, a negativa de fornecimento da medicação é abusiva e pode ser contestada judicialmente.
Afinitor® (Everolimo) -Bula e Indicação
O Afinitor® (Everolimo) de acordo com a sua bula é um medicamento antitumoral (que impede o desenvolvimento de tumores) utilizado contra o câncer de mama em estágio avançado.
A medicação impede que as células do câncer se dividam, e também reduz o seu suprimento de sangue. Como resultado, ocorre a desaceleração do crescimento e disseminação da doença.
Para o sucesso do tratamento, é comum que a medicação seja utilizada junto com um inibidor de aromatase. A aromatase é a enzima responsável pela produção de estrogênio, hormônio que estimula o crescimento do câncer de mama.
Quando o inibidor é ingerido pelo paciente, as células do câncer ficam menos resistentes, o que favorece a ação do Afinitor® (Everolimo). Desse modo, a redução do crescimento e da recorrência dos tumores é mais rápida.
Negativa de cobertura de Afinitor® (Everolimo) pelos planos de saúde
O Afinitor® (Everolimo) tem o preço variável entre R$3 mil e R$19 mil (por caixa) dependendo de quantas mg (2,5mg – 5mg – 10mg), sendo considerado um medicamento de alto custo. Esse valor vai além do orçamento de muitos segurados, que acabam recorrendo ao plano de saúde.
No entanto, é comum que os beneficiários recebam a negativa de cobertura da operadora de saúde e fiquem impossibilitados de iniciar o tratamento. A principal justificativa utilizada é de que o medicamento não consta no rol da ANS.
Nesse caso, a operadora alega que não há obrigação de cobertura de medicamentos não previstos pelo rol de procedimentos obrigatórios. No entanto, caso houver a indicação médica como o melhor tratamento ao paciente, essa alegação do plano de saúde tem sido considerada abusiva pelos tribunais, pois o rol da ANS não prevê todos os tratamentos disponíveis.
Muitos avanços vêm ocorrendo no tratamento do câncer de mama, sendo disponibilizadas diversas formas de terapia. Contudo, a atualização do rol da ANS não ocorre com a mesma frequência e, por isso, muitos tratamentos acabam não sendo incluídos.
Do ponto de vista jurídico, situações similares já foram julgadas pelos Tribunais inclusive há súmulas (orientações jurisprudenciais) de como os juízes devem julgar estes casos :
“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.” (Súmula 95 do TJSP)
“Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento,” (Súmula 96 do TJSP)
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102 do TJSP)
Assim sendo, pode-se dizer com base nestes argumentos jurídicos que é abusiva a negativa de cobertura de Afinitor® (Everolimo) para pacientes que tiverem recomendação médica. Nesse caso, o segurado tem o direito de entrar na Justiça e pedir uma liminar.
Ação na Justiça em caso de recusa de custeio de Afinitor® (Everolimo)
Para ajuizar ação contra o plano de saúde, é aconselhável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Desse modo, o beneficiário garante os melhores resultados possíveis para o seu caso.
Além disso, é essencial que o segurado tenha em mãos alguns documentos que podem agilizar o processo, como por exemplo:
- Cópia do RG e CPF;
- Carteirinha do plano de saúde;
- Comprovante de pagamento das últimas mensalidades do plano de saúde (em alguns casos);
- A negativa de cobertura recebida (por escrito ou o número do protocolo caso o paciente tenha sido informado por ligação);
- Relatório médico indicando a enfermidade, sua gravidade e a necessidade do uso de Afinitor® (Everolimo);
O relatório médico é essencial para a ação e, por isso, é muito importante que ele esteja bem feito e o mais detalhado possível, contendo a descrição e a gravidade do quadro do paciente e a necessidade do tratamento com Afinitor® (Everolimo).
Embora os processos contra planos de saúde sejam demorados (levando, em média, de 6 a 18 meses), a liminar é concedida logo no início da ação. Desse modo, o paciente pode dar início ao tratamento durante o julgamento da causa.
Jurisprudência no caso de negativa de cobertura do Afinitor® (Everolimo) pelo plano de saúde
“Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO ORDINÁRIA – TUTELA DE URGÊNCIA – (…) – DEFERIMENTO DO PEDIDO DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO AROMASIS® E AFINITOR® – CÂNCER – MANUTENÇÃO DA SAÚDE E DA VIDA. (…) Presentes os elementos que evidenciem a probabilidade de direito de que a parte requerente/autora da tutela antecipada detém, e sendo o direito capaz de ensejar o deferimento da medida demonstrado por meio do conjunto probatório, deve ser negado provimento ao agravo de instrumento mantendo-se a liminar deferida em primeiro grau.” (TJ-MG – AI: 10000181185802001)
“Ementa: APELAÇAO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO “AFINITOR® 10mg”. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO DOMICILIAR. MEDICAMENTO NECESSÁRIO PARA O TRATAMENTO. AUSÊNCIA DE VEDAÇÃO CONTRATUAL EXPRESSA. COBERTURA CONTRATUAL DEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. À UNANIMIDADE, NEGARAM PROVIMENTO AO APELO.” (TJ-RS – AC: 70060391091)
A importância do tratamento do câncer de mama
Produzido pelo grupo farmacêutico Novartis, o Afinitor® (Everolimo) foi registrado no Brasil em 2009 pela ANVISA. Desde então, o medicamento, originalmente indicado contra o câncer colorretal, vem sendo utilizado para tratar diferentes tipos de tumores, como o de mama.
Segundo dados do Instituto Nacional de Câncer (INCA), o tipo de câncer que mais acomete mulheres é o de mama. Só para o ano de 2020, o Instituto espera que sejam diagnosticados mais de 66 mil novos casos da doença.
Quando detectado em fases iniciais, o câncer de mama pode ser tratado com terapias menos agressivas ao organismo. Além disso, nos casos de diagnóstico precoce, as taxas de sucesso são muito maiores.
Outubro Rosa
A campanha Outubro Rosa foi criada nos anos 90 a fim de promover a prevenção e o diagnóstico precoce do câncer de mama. Desde a sua criação, a ação tem ocorrido todos os anos para conscientizar a população sobre a doença
De acordo com o INCA, todas as mulheres devem ser estimuladas a conhecer seus corpos e a identificar nódulos e anormalidades em suas mamas. O instituto afirma que, na maior parte dos casos, a doença é descoberta pelas próprias pacientes.
Além disso, homens também devem ficar atentos pois, apesar de ser mais comum em mulheres, o câncer de mama acomete pacientes do sexo masculino.
O tratamento da doença pode incluir cirurgias, radioterapia, quimioterapia, hormonioterapia e terapia alvo. O método que será utilizado depende da fase em que a doença se encontra e do tipo do tumor.
Quando a doença é diagnosticada no início, o paciente tem mais chance de se curar por meio do tratamento. Já nos casos em que o câncer se espalhou para outros órgãos, o objetivo do tratamento é melhorar a qualidade de vida do paciente.
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e pode ser contatado por meio de formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581, sendo o envio de documentos totalmente digital.
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