Internação emergencial em prazo de carência – plano de saúde

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Quem contrata um plano de saúde sabe que deverá cumprir carência, que, em alguns casos, pode chegar a 300 dias. Entretanto, há casos em que o paciente precisa ser internado em situação de emergência ou urgência mesmo no período de carência e nesses casos faz-se necessária a contratação de um advogado especialista em planos de saúde.

De acordo com o artigo 35-C da Lei 9656/98 (Lei dos Planos de Saúde), situações de emergência são aquelas que impliquem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis ao paciente, caracterizadas em declarações do médico assistente; situações de urgência são resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

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Em casos de urgência e emergência, o paciente deve receber atendimento.

Porquê os planos de saúde negam cobertura de internação quando há carência, mesmo em situações de urgência ou emergência?

Os planos de saúde, alegando o período de carência, desconsideram as informações que asseguram ser a internação motivada por situação de urgência/emergência.

Tantos foram os casos de abuso, que o Tribunal de Justiça de São Paulo, inclusive, editou a Súmula 103, que dispõe: “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na lei 9656/98.”

Assim, quando negada a internação no prazo de carência, mas se tratando em urgência e/ou emergência , através de um processo contra o plano de saúde com pedido de liminar é possível se assegurar a cobertura dos custos pelo convênio médico.

Jurisprudência em casos de negativa de internação pelo plano de saúde por carência mesmo havendo urgência e/ou emergência

A jurisprudência vem garantindo o direito dos consumidores, cabendo aqui trazer alguns julgados sobre o tema que servem de embasamento para um eventual processo contra o plano de saúde com pedido de liminar:

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Por meio de decisão liminar, é possível conseguir a internação.

PLANO DE SAÚDE. DANOS MATERIAIS E MORAIS. PRAZO DE CARÊNCIA. Autora que foi internada com urgência por apresentar apendicite. Negativa de cobertura da cirurgia, sob alegação de que não tinha sido cumprido o prazo de carência. Procedimento de caráter emergencial. Prazo de carência que pode ser de, no máximo, 24 horas, nos termos do artigo 12, inciso V, item C, da Lei 9.656/98 e da Súmula 103 do TJSP. Alegação de cobertura obrigatória somente nas primeiras 12 horas não prospera, pois é contrária à Súmula 302 do STJ. Abusividade na negativa de cobertura. Reembolso integral. Não apresentação dos valores correspondentes ao limite contratual. Cláusula que estipula limite de reembolso não redigida de maneira clara ao consumidor. Art. 46, CDC. Dano moral não configurado. Sentença mantida. Recursos não providos. (AC 1001501-09.2014.8.26.0510, Relatora: Fernanda Gomes Camacho, Comarca: Rio Claro, Órgão julgador: 5ª Câmera de Direito Privado, Data do julgamento: 11/11/2016, Data de registro:11/11/2016) “

“Consumidor. Recurso especial. Seguro saúde. Recusa de autorização para a internação de urgência. Prazo de carência. Abusividade da cláusula. Dano moral. – Tratando-se de contrato de seguro-saúde sempre haverá a possibilidade de consequências danosas para o segurado, pois este, após a contratação, costuma procurar o serviço já em evidente situação desfavorável de saúde, tanto a física como a psicológica. – Conforme precedentes da 3.ª Turma do STJ, a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito. Recurso especial conhecido e provido” (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/11/2005, DJ 12/12/2005, p. 374)

PLANO DE SAÚDE. Prazo de carência. Internação de urgência. O prazo de carência não prevalece quando se trata de internação de urgência, provocada por fato imprevisível causado por acidente de trânsito. Recurso conhecido e provido” (REsp 222339/PB, Rel. Ministro RUY ROSADO DE AGUIAR, QUARTA TURMA, julgado em 28/06/2001, DJ 12/11/2001, p. 155).

Nenhum paciente vai procurar internação de urgência se não estiver precisando. A pessoa está passando por uma situação de desespero, cada minuto parece uma eternidade.Não é justo aumentar um sofrimento que já se mostra insuportável.

Preenchendo o formulário em nosso site e relatando o seu caso, em seguida realizaremos nossa análise e lhe responderemos através de advogado especialista em plano de saúde com a melhor ação a ser tomada. Os processos que ajuizamos demoram uma média de 6 a 24 meses e as liminares em até 48 horas em média, sendo que todo o trâmite pode ser feito por envio digital dos documentos (fotos, e-mails, whatsapp etc.) e não se faz necessária a presença física do cliente ao longo do processo, simplificado ao máximo pelo nosso escritório.