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O tratamento com Mavenclad® (Cladribina) pode ser de alto custo, o que dificulta o acesso para muitos pacientes. Nesse sentido, é comum que os beneficiários solicitem o fornecimento da medicação diante da indicação médica.
Contudo, a negativa de cobertura do medicamento pelo plano de saúde é uma prática recorrente, o que vem dificultando e até mesmo ceifando a possibilidade de tratamento para muitos beneficiários.
No entanto, existem situações em que a recusa de custeio é abusiva e viola os direitos do paciente, que pode contestar a negativa recebida e exigir o tratamento através da Justiça.
Saiba como ajuizar uma ação e conseguir a cobertura do Mavenclad® (Cladribina) pelo plano de saúde.
Por que ocorre a negativa de cobertura do Mavenclad® (Cladribina) pelo plano de saúde?
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) criou uma jurisprudência em que considera taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Visto que o Mavenclad® (Cladribina) pode demorar para fazer parte da lista da ANS, sua cobertura pode ser negada pelos planos de saúde, que alegam que não são obrigados a fornecer tratamentos que não constam no rol, principalmente em se tratando de medicamento de alto custo.
No entanto, é importante ressaltar que o próprio STJ e os tribunais estaduais determinam que o convênio deve cobrir tratamentos não previstos pelo se não existir tratamento substitutivo na lista ou então no caso de as alternativas estarem esgotadas, desde que:
- a inclusão do procedimento solicitado não tenha sido expressamente indeferida pela ANS;
- seja comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
- existam recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.
Se o caso do paciente se enquadrar em uma dessas situações e, ainda assim, ele for alvo da negativa de cobertura, é possível obter Mavenclad® (Cladribina) com a ajuda de um advogado.
O que é e para que serve o Mavenclad® (Cladribina)?
O Mavenclad® (Cladribina) é um medicamento utilizado no tratamento da esclerose múltipla em pacientes adultos, doença que afeta o sistema central (cérebro) e a medula espinhal do enfermo.
Qualquer médico pode indicar o Mavenclad® (Cladribina)?
Sim. A prescrição médica pode ser feita por qualquer médico, seja ele credenciado ao plano de saúde ou não. Em ambos os casos, a recomendação é válida e pode ser utilizada para obter Mavenclad® (Cladribina) pelo convênio médico.
Quais planos de saúde devem cobrir o Mavenclad® (Cladribina)?
É possível conseguir a cobertura do tratamento com Mavenclad® (Cladribina) em todos os planos de saúde comercializados no Brasil, seja o convênio individual, familiar, coletivo, empresarial, etc.
Além disso, a “classe” do plano de saúde do paciente também não interfere no direito a obter Mavenclad® (Cladribina).
Como um advogado pode ajudar a obter Mavenclad® (Cladribina)?
O Poder Judiciário considera abusiva a negativa de cobertura de Mavenclad® (Cladribina) pelo plano de saúde, conforme jurisprudência:
“Ementa: (…) Plano de saúde. Negativa de cobertura de medicamento (Mavenclad – Cladribina), relacionado à doença que acomete a autora. Ofensa a Lei nº 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor. Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte e do C. Superior Tribunal de Justiça. Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Recurso desprovido..” (TJSP, A.C.: 1001202-89.2021.8.26.0347)
“Ementa: APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. FORNECIMENTO. Autora diagnosticada com esclerose múltipla remitente. Tratamento com medicamento “Cladribrina (Mavenclad)”. Sentença de improcedência. Inconformismo. Acolhimento. Enfermidade prevista contratualmente. Tratamento prévio sem resultado satisfatório. Existência de prescrição médica expressa. Negativa indevida. (…) RECURSO PROVIDO.” (TJSP, A.C.: 1011732-23.2021.8.26.0002)
Por isso, o paciente que sofrer uma negativa de cobertura pelo plano de saúde pode utilizar as vias judiciais para obter Mavenclad® (Cladribina). Nesse sentido, a orientação de um advogado pode ajudar o consumidor a se preparar para acionar a Justiça.
Estar familiarizado com o que diz a legislação, ter um amplo entendimento sobre o posicionamento da Justiça sobre ações parecidas e separar a documentação correta são ações que fazem toda a diferença no processo e nas chances de êxito.
E é justamente o advogado quem ajuda o consumidor nesse processo, tornando a situação mais fácil.
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Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?
Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e também reunir documentos que comprovem a abusividade sofrida.
O advogado especializado em ações contra o plano de saúde possui experiência em casos de negativa de cobertura de procedimentos, e pode orientar o paciente com seu conhecimento em Direito à Saúde para que as chances de êxito sejam mais altas.
Ademais, contar com os documentos certos, que indiquem a necessidade do tratamento e o prejuízo causado pela negativa, faz muita diferença na hora de ajuizar a ação.
Quais documentos são necessários para ajuizar a ação?
Os documentos podem variar de acordo com as peculiaridades do caso. No entanto, os mais importantes costumam ser:
- a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Mavenclad® (Cladribina) é o mais indicado para o seu caso, mencionando a vantagem deste tratamento com relação a outros disponíveis e justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);
- a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
- comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
- o comprovante de residência;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato com o plano de saúde (se possível);
- cópias do RG e do CPF;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
Quanto tempo dura o processo contra o plano de saúde?
Ao ajuizar uma ação para obter Mavenclad® (Cladribina) pelo plano de saúde, o paciente pode esperar entre seis a 24 meses pela decisão judicial. Isso depende do local onde é ajuizado e a duração do processo varia de acordo com as peculiaridades do caso.
É possível agilizar a ação?
Visto que a esclerose múltipla deve ser tratada o mais cedo possível, o paciente pode entrar com o pedido de liminar (tutela de urgência) para obter Mavenclad® (Cladribina) durante o andamento do processo.
A liminar é uma decisão concedida dentro de poucos dias, em caráter provisório, que possibilita o início do tratamento.
Se o segurado processar o plano de saúde ele será punido?
O plano de saúde não pode fazer nenhum tipo de retaliação contra o paciente, que pode utilizar os serviços prestados pela operadora normalmente após ajuizar uma ação para obter Mavenclad® (Cladribina).
Se o paciente já tiver pago pelo tratamento, é possível conseguir o reembolso?
É sim possível conseguir o reembolso das despesas médicas através da Justiça, porém, tem sido mais eficaz ajuizar uma ação para obter Mavenclad® (Cladribina) ao invés de acionar o Poder Judiciário em busca de uma restituição.
Isso porque, solicitando o fornecimento do tratamento, o paciente garante a cobertura integral das despesas médicas. Já em ações com pedido de reembolso, é possível que a restituição seja somente parcial.
As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica Merck diretamente na ANVISA.
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.
Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.
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