Como um advogado pode ajudar a obter Ibrance® (Palbociclibe)?

Adquirir o Ibrance® (Palbociclibe) é uma realidade distante de muitos pacientes devido ao alto custo e, por isso, é comum ver casos de beneficiários que solicitam o fornecimento da medicação pelo plano de saúde.

No entanto, a negativa de cobertura de Ibrance® (Palbociclibe) é comum e muitos segurados ficam sem o tratamento. 

Por isso, em algumas situações, o Poder Judiciário tem, cada vez com mais frequência, considerado que a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é uma prática ilegal, e diversas decisões têm garantido o fornecimento da medicação.

Saiba como funciona a ação judicial em caso de negativa de cobertura de Ibrance® (Palbociclibe) pelo plano de saúde.

O que é e para que serve o Ibrance® (Palbociclibe)?

Ibrance® (Palbociclibe) é um medicamento indicado para tratar o câncer de mama avançado ou metastático HR (receptor hormonal) positivo e HER2 (receptor 2 do fator de crescimento epidérmico humano) negativo.

Esse medicamento deve ser utilizado em combinação com terapia endócrina:

• com inibidores de aromatase de terceira geração (anastrozol, letrozol ou exemestano) como terapia endócrina inicial em mulheres na pós-menopausa; ou;
• com fulvestranto em mulheres que receberam terapia prévia.

Qualquer médico pode indicar o Ibrance® (Palbociclibe)?

Sim. A prescrição médica pode ser feita por qualquer médico, seja ele credenciado ao plano de saúde ou não. Em ambos os casos, a recomendação é válida e pode ser utilizada para obter Ibrance® (Palbociclibe) pelo convênio médico.

Quais planos de saúde devem cobrir o Ibrance® (Palbociclibe)?

É possível conseguir a cobertura do tratamento com Ibrance® (Palbociclibe) em todos os planos de saúde comercializados no Brasil, seja o convênio individual, familiar, coletivo, empresarial, etc.

Além disso, a “classe” do plano de saúde do paciente também não interfere no direito a obter Ibrance® (Palbociclibe).

Por que ocorre a negativa de cobertura do Ibrance® (Palbociclibe) pelo plano de saúde?

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) criou uma jurisprudência em que considera taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Visto que o Ibrance® (Palbociclibe) pode demorar para fazer parte da lista da ANS, sua cobertura pode ser negada pelos planos de saúde, que alegam que não são obrigados a fornecer tratamentos que não constam no rol, principalmente em se tratando de  medicamento de alto custo.

No entanto, é importante ressaltar que o próprio STJ e os tribunais estaduais determinam que o convênio deve cobrir tratamentos não previstos pelo se não existir tratamento substitutivo na lista ou então no caso de as alternativas estarem esgotadas, desde que:

• a inclusão do procedimento solicitado não tenha sido expressamente indeferida pela ANS;
• seja comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
• existam recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.

Se o caso do paciente se enquadrar em uma dessas situações e, ainda assim, ele for alvo da negativa de cobertura, é possível obter Ibrance® (Palbociclibe) com a ajuda de um advogado.

Como um advogado pode ajudar a obter Ibrance® (Palbociclibe)?

O Poder Judiciário considera abusiva a negativa de cobertura de Ibrance® (Palbociclibe) pelo plano de saúde, conforme jurisprudência:

“Ementa: PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – Recurso Especial provido em parte, com determinação de reapreciação da apelação, nos termos de jurisprudência pacificada pela Quarta Turma do C. STJ – Precedente que não possui efeito vinculante – Na origem, a parte ora recorrida ajuizou ação, visando obter a cobertura de medicamento IBRANCE (PALBOCICLIBE) 125 mg à parte autora, enquanto durar o tratamento médico – Insurgência da seguradora, ao argumento de que o medicamento não consta no rol da ANS. V. Acórdão que negou provimento ao recurso interposto pela seguradora, mantendo a procedência integral da ação – Exame de divergência em relação a entendimento adotado pelo C. STJ em precedentes recentes, mencionados na r. decisão monocrática do Ministro Relator que determinou o retorno dos autos a este Tribunal – Reanálise de acordo com os parâmetros traçados pela jurisprudência atualizada do C. STJ que não altera o resultado do julgamento – Natureza do rol da ANS objeto de acesa controvérsia no âmbito do próprio C. STJ e objeto de embargos de divergência, com julgamento ainda não concluído – Droga prescrita pelo médico oncologista que acompanha a autora dotada de comprovada eficácia pela comunidade médica para tratamento de câncer – Medicamento registrado pela ANVISA, o que satisfaz a exigência do entendimento firmado pelo C. STJ em sede de julgamento Repetitivo – Reapreciação de julgado por determinação do Colendo Superior Tribunal de Justiça – Manutenção do Acórdão anteriormente proferido, negando provimento ao recurso de apelação.” (TJSP, A.C.: 1000083-50.2020.8.26.0405)

“Ementa: APELAÇÃO. JUÍZO DE READEQUAÇÃO, À LUZ DE RECENTE JURISPRUDÊNCIA DO C. STJ. CÂNCER DE MAMA. MEDICAMENTO IBRANCE (PALBOCICLIBE). PROCEDÊNCIA. Recusa. Ilegalidade. Alegação de não cobertura de métodos e tratamentos, por ausência de obrigatoriedade e por não constarem do rol da ANS. Impossibilidade. Recomendação prescrita, indispensável ao tratamento e cuidados especiais necessários para o quadro clínico. Precedentes desta Corte e do C. STJ. Recente entendimento da Quarta Turma do STJ que não possui caráter vinculante e que deve ser ponderado com outras decisões proferidas por aquela mesma Corte Superior. Súmula nº 102 do E. TJSP. Medicamento que, posteriormente, acabou incorporado pelo rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO.” (TJSP, A.C.: 1104121-29.2018.8.26.0100)

Por isso, o paciente que sofrer uma negativa de cobertura pelo plano de saúde pode utilizar as vias judiciais para obter Ibrance® (Palbociclibe). Nesse sentido, a orientação de um advogado pode ajudar o consumidor a se preparar para acionar a Justiça.

Estar familiarizado com o que diz a legislação, ter um amplo entendimento sobre o posicionamento da Justiça sobre ações parecidas e separar a documentação correta são ações que fazem toda a diferença no processo e nas chances de êxito.

E é justamente o advogado quem ajuda o consumidor nesse processo, tornando a situação mais fácil.

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Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e também reunir documentos que comprovem a abusividade sofrida.

O advogado especializado em ações contra o plano de saúde possui experiência em casos de negativa de cobertura de procedimentos, e pode orientar o paciente com seu conhecimento em Direito à Saúde para que as chances de êxito sejam mais altas.

Ademais, contar com os documentos certos, que indiquem a necessidade do tratamento e o prejuízo causado pela negativa, faz muita diferença na hora de ajuizar a ação.

Quais documentos são necessários para ajuizar a ação?

Os documentos podem variar de acordo com as peculiaridades do caso. No entanto, os mais importantes costumam ser:

• a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Ibrance® (Palbociclibe) é o mais indicado para o seu caso, mencionando a vantagem deste tratamento com relação a outros disponíveis e  justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);

• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura o processo contra o plano de saúde?

Ao ajuizar uma ação para obter Ibrance® (Palbociclibe) pelo plano de saúde, o paciente pode esperar entre seis a 24 meses pela decisão judicial.  Isso depende do local onde é ajuizado e  a duração do processo varia de acordo com as peculiaridades do caso.

É possível agilizar a ação?

Visto que a câncer de mama deve ser tratada o mais cedo possível, o paciente pode entrar com o pedido de liminar (tutela de urgência) para obter Ibrance® (Palbociclibe) durante o andamento do processo.

A liminar é uma decisão concedida dentro de poucos dias, em caráter provisório, que possibilita o início do tratamento.

Se o segurado processar o plano de saúde ele será punido?

O plano de saúde não pode fazer nenhum tipo de retaliação contra o paciente, que pode utilizar os serviços prestados pela operadora normalmente após ajuizar uma ação para obter Ibrance® (Palbociclibe).

Se o paciente já tiver pago pelo tratamento, é possível conseguir o reembolso?

É sim possível conseguir o reembolso das despesas médicas através da Justiça, porém, tem sido mais eficaz ajuizar uma ação para obter Ibrance® (Palbociclibe) ao invés de acionar o Poder Judiciário em busca de uma restituição.

Isso porque, solicitando o fornecimento do tratamento, o paciente garante a cobertura integral das despesas médicas. Já em ações com pedido de reembolso, é possível que a restituição seja somente parcial.

As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica Pfizer diretamente na ANVISA.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

Imagem em destaque: Unsplash (Kateryna Hliznitsova)