Negativa de cobertura para tratamento quimioterápico: quais são os direitos do paciente

Saiba o que fazer diante de negativa de cobertura para tratamento quimioterápico.

O câncer é uma doença que cresce no Brasil a cada ano e uma das principais causas de mortes no país. Segundo dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA), em 2020 foram mais de 600 mil casos diagnosticados e quase 250 mil mortes pelos mais diversos tipos da doença, entre homens e mulheres. Os mais comuns no Brasil são os cânceres de próstata, pulmão, mama, cólon e reto.

Na maioria, o tratamento de quimioterapia é o mais usado e, atualmente, o câncer consta na lista de doenças que têm cobertura do plano de saúde. No entanto, negativa de cobertura do plano de saúde para tratamento de quimioterapia é uma realidade que muitos pacientes enfrentam.

A negativa de cobertura para tratamento de câncer é prática abusiva, em caso de haver prescrição. O plano de saúde não pode definir o que é necessário ao paciente, em detrimento das decisões médicas.

A negativa de cobertura para tratamento quimioterápico deixa o paciente em uma situação de risco, causando estresse e desconforto emocional. Muitas vezes, o paciente arca com os custos ou busca a rede pública.

Porém, o plano de saúde precisa garantir respaldo ao paciente, devendo cobrir o tratamento de alto custo.

Os pacientes oncológicos que estejam em tratamento possuem direitos assegurados por leis e normas. Conheça os direitos do paciente diante da negativa de cobertura de tratamentos quimioterápicos.

Cobertura do tratamento de quimioterapia e o Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

Tratamentos de quimioterapia, radioterapia e medicamentos são alguns exemplos que constam no Rol da ANS e, por isso, deveriam ter cobertura completa pelo plano de saúde.

No entanto, mesmo com as dificuldades e desafios enfrentados no combate ao câncer, a ciência e a medicina estão em constantes descobertas de novas drogas e tratamentos quimioterápicos, para que os pacientes obtenham melhores resultados e uma redução dos riscos e efeitos colaterais que a doença e os tratamentos ligados a ela trazem.

Nem sempre, o plano de saúde e a ANS estão cientes dos avanços da medicina e do lançamento de novos medicamentos e procedimentos, e o rol de procedimentos aprovados fica desatualizado.

Câncer é doença de cobertura obrigatória pelo plano e qualquer tipo de exclusão de quimioterapia é considerada prática abusiva, sobretudo quando o paciente tem a prescrição médica.

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Tratamentos de cobertura obrigatória para pacientes oncológicos:

– Fornecimento de medicamentos de uso domiciliar (Resolução Normativa 349 da ANS);

– Sessões de quimioterapia ou radioterapia sem internação;

– Exames;

– Cirurgia plástica reconstrutiva da mama.

Negativa de cobertura para tratamento quimioterápico: os 5 principais argumentos

Os planos de saúde que se negam a prestar cobertura de tratamento quimioterápico ou oncológico em geral estão evadindo-se de um serviço que lhes cabe.

Conheça os 5 motivos mais comuns que levam o paciente a receber uma negativa de cobertura do plano de saúde para tratamento quimioterápico:

1) Tratamento experimental

Cobertura deve ser obrigatória para o tratamento experimental que já tenha sua eficácia comprovada e tenha sido prescrito pelo médico especialista.

2) Exclusão do contrato

Os planos de saúde regulamentados pela Lei nº 9.656/98 obedecem a regra de que, se a doença possui cobertura e há uma prescrição médica, o tratamento indicado deve ser custeado pelas operadoras de plano de saúde.

3) Não previsto no rol da ANS

Os planos de saúde apenas podem definir contratualmente quais doenças fazem parte da sua cobertura, mas não pode definir quais são os tratamentos mais adequados.

4) Doença preexistente

TJ/SP Súmula 105: “Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional.”

5) Carência

Antes de começar a usar o plano de saúde, o beneficiário deve esperar no máximo 180 dias, em caso de ausência de doença preexistente. Casos de emergência ou urgência possuem carência de 24 horas.

Negativa de cobertura para tratamento quimioterápico: o que fazer?

– Entrar em contato com o plano, anotar os protocolos, arquivar trocas de e-mails.

– Se a negativa persistir, abrir uma denúncia na ANS.

– Procurar os meios judiciais, com respaldo de advogado especializado em Direito da Saúde.

Ação judicial e pedido de liminar

Documentos necessários:

• Cópia do RG e CPF;
• Endereço completo;
• Estado civil e profissão;
• Cópia da carteirinha do plano de saúde;
• Cópia do pedido médico;
• Cópia da negativa do plano de saúde (se tiver).

Negativa de cobertura para tratamento quimioterápico: prática abusiva

Superior Tribunal de Justiça (STJ/Brasília): “se o contrato prevê a cobertura de determinada doença, é abusiva a cláusula que exclui o tratamento, medicamento ou procedimentos necessários à preservação ou recuperação da saúde ou da vida do contratante”.

Indenização por danos morais: saiba como proceder

Um paciente, em estado de vulnerabilidade trazida pelo câncer, ao receber a negativa de cobertura do plano de saúde para tratamento de quimioterapia, sofre um desgaste emocional e psicológico que influencia todo o quadro já frágil.

Caso o plano de saúde tenha negado tratamento, o paciente pode buscar judicialmente, indenização por danos morais, com respaldo dos direitos do consumidor.

Uma negativa de cobertura do plano de saúde para tratamento quimioterápico pode gerar prejuízos quase irreparáveis ao paciente com câncer, que tem pressa para realizar os procedimentos, cirurgias ou exames, a fim de evitar o agravamento da doença.

Nas situações em que há risco para o paciente, as indenizações por danos morais podem chegar a valores altos, entre R$ 40 mil e R$ 60 mil, de acordo com a gravidade do caso.

Profissional especializado e os direitos do paciente em caso de negativa de cobertura para tratamento quimioterápico

Diante de uma negativa de cobertura para tratamento quimioterápico ou outros pelo plano de saúde, recomenda-se que o paciente procure um profissional especializado em Direito da Saúde.

Por meio de advogado especialista, é possível entrar com ação judicial e conseguir uma liminar que autorize a realização dos procedimentos, com mais chances de êxito.

A partir do relato do seu caso através do nosso formulário de contato, WhatsApp e/ou telefone (11) 3181-5581, teremos satisfação em orientá-lo e analisar se seu caso é passível de indenização.

O Escritório Rosenbaum Advogados possui especialidade e vasta experiência em ações contra Planos de Saúde.

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