Negativa de cobertura pelo plano de saúde de Rituximabe -MabThera®

Ainda que a negativa de cobertura pelo plano de saúde do Rituximabe – MabThera® seja abusiva quando há indicação médica, as operadoras continuam colocando entraves para o custeio desse medicamento. Conheça as principais justificativas abusivas para a recusa de fornecimento dessa medicação e saiba como recorrer à Justiça por intermédio de advogado especialista e garantir o tratamento.

Aqui procuramos abordar os casos em que há a negativa de cobertura pelo plano de saúde do Rituximabe – MabThera®, que é um anticorpo monoclonal que atua como substância ativa dos medicamentos MabThera® e Rituxan®. De acordo com a bula dessas medicações, o Rituximabe pode ser utilizado no tratamento de:

• linfomas;
• leucemias;
• rejeições a transplantes;
• desordens autoimunes (como a Granulomatose com poliangiite);
• artrite reumatoide.

Além disso, existem indicações médicas do uso desse medicamento em casos de esclerose múltipla e encefalite. Todavia, essas prescrições não constam na bula do Rituximabe, sendo consideradas uso experimental do tratamento.

Por esse motivo, os planos negam a cobertura sob o argumento de que a prescrição médica é “off label” (está fora da bula) e não há obrigação de fornecê-la nessas condições. No entanto, essa prática é abusiva e pode ser contestada pelo beneficiário através da Justiça.

Negativa de cobertura de Rituximabe – MabThera® pelo plano de saúde

Dependendo da dosagem necessária, o paciente pode desembolsar até R$12 mil reais para adquirir uma única ampola do medicamento. Visto que o quadro pode exigir doses de manutenção, fazer o tratamento de alto custo se torna inviável.

Por isso, a cobertura pelo plano de saúde é fundamental, sendo a única possibilidade de tratamento para a maioria dos pacientes.

Ainda assim existem casos em que a operadora se recusa a fornecer o tratamento com Rituximabe, fazendo inclusive o uso de justificativas abusivas que colocam o segurado em prejuízo.

Por que os planos de saúde negam a cobertura de Rituximabe – MabThera®?

Como explicado acima, é possível que médicos recomendem o uso do Rituximabe – MabThera® para tratar doenças não previstas na bula. Nesse caso, o tratamento é considerado “off-label” ou experimental e o plano de saúde costuma negar o custeio.

No entanto, o plano de saúde também pode alvejar os casos que estão de acordo com a bula, negando a cobertura do Rituximabe sob a justificativa de que o medicamento não consta no rol da ANS.

Em todos esses casos,  quando há recomendação médica, a recusa de fornecimento tem sido considerada abusiva, e viola o Direito à Saúde, os Direitos do Consumidor e o entendimento dos Tribunais. Por isso, caso seja vítima da negativa de cobertura indevida, o paciente pode recorrer ao judiciário.

O posicionamento da Justiça é favorável ao beneficiário em caso de recusa de custeio de tratamento, como podemos observar na Súmula 102 do TJSP:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Além disso, de acordo com o Supremo Tribunal de Justiça, o tratamento off-label ou experimental não configura risco à saúde nem uso incomum. Por isso, havendo recomendação médica, o plano de saúde deve arcar com as despesas médicas.

O plano de saúde negou a cobertura de Rituximabe – MabThera®. E agora?

Caso tenha seu tratamento negado pelo plano de saúde, o paciente pode tentar reverter a decisão da operadora.

O primeiro passo é entrar em contato com o próprio convênio médico e contestar os motivos para a negativa de custeio. Nesse momento, é recomendável solicitar um documento constando a recusa de fornecimento e as justificativas da empresa.

Se o plano de saúde não ceder, o beneficiário pode entrar em contato com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para prestar uma queixa contra a operadora de saúde, registrando seu descontentamento com a situação.

O segurado pode também procurar a Justiça para assegurar o direito ao tratamento por meio de uma ação judicial.

Como entrar com ação judicial contra o plano de saúde para a cobertura de Rituximabe – MabThera®?

Para acionar a Justiça em caso de negativa de cobertura de Rituximabe – MabThera® pelo plano de saúde, é recomendável que o paciente entre em contato com um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e peça orientações sobre o seu caso.

Além disso, o beneficiário deve ter em mãos os documentos necessários para ajuizar a ação e também as provas da abusividade sofrida, como por exemplo:

• guias e demais solicitações médicas recusadas pelo plano;
• relatório médico indicando a gravidade do quadro e a necessidade de tratamento com Rituximabe.
• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de ligação, prints de e-mails e históricos de conversas que comprovem a recusa);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Como funciona o processo judicial contra a operadora de saúde?

Em geral, os processos contra planos de saúde levam de 6 a 18 meses para receber o julgamento definitivo.

No entanto, se houver urgência para iniciar o tratamento e o paciente puder comprovar que precisa começar o uso de Rituximabe às pressas, é possível conseguir a cobertura pelo plano de saúde antes da decisão final.

Para isso, costuma-se elaborar a ação judicial com um pedido de liminar, uma decisão concedida em caráter de urgência pelo juiz. Geralmente, as liminares são obtidas dentro de poucos dias.

Jurisprudência no caso de negativa de cobertura de Rituximabe – MabThera®

Visto que as negativas de cobertura de Rituximabe pelo plano de saúde são abusivas, a jurisprudência é favorável aos segurados:

“Ementa: APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO RITUXIMABE/MABTHERA®. – MEDICAMENTO RITUXIMABE/MABTHERA. (…) Abusividade configurada. Doença com cobertura contratual. Obrigação de custeio pelo plano.” (TJRS – AC: 70078256682)

“Ementa: (…) FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. RITUXIMABE E LENALIDOMIDA. ROL DA ANS. Decisão que concedeu tutela de urgência determinando que o réu forneça os medicamentos prescritos por médico assistente para tratamento antineoplásco da autora, no prazo de cinco dias sob pena de multa de R$5.000,00 por decêndio, ou fração. (…)  A agravada comprovou a enfermidade de que é acometida, bem como a necessidade do uso dos medicamentos como alternativa de tratamento, conforme laudo médico.” (TJRJ – AI: 00288879120208190000)

“Ementa: TUTELA ANTECIPADA. MEDICAMENTO. RITUXIMABE. PLANO DE SAÚDE. LEI Nº 9.656/98. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Contrato de plano de saúde. Lei nº 9.656/98 que prevê plano-referência com cobertura mínima (art. 10). Cobertura de serviços de apoio, diagnóstico, tratamentos e procedimentos solicitados pelo médico assistente (art. 12, inc. I, letra b). 2.” (TJSP – AI: 20445673420138260000)

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.