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Para entender como funciona uma internação emergencial em prazo de carência, primeiro precisamos compreender os conceitos de urgência e emergência.
De acordo com o artigo 35-C da Lei 9656/98 (Lei dos Planos de Saúde), situações de emergência são aquelas que impliquem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis ao paciente, caracterizadas em declarações do médico assistente; situações de urgência são resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
Porquê os planos de saúde negam cobertura de internação quando há carência, mesmo em situações de urgência ou emergência?
Os planos de saúde, alegando o período de carência, desconsideram as informações que asseguram ser a internação motivada por situação de urgência/emergência.
Tantos foram os casos de abuso, que o Tribunal de Justiça de São Paulo, inclusive, editou a Súmula 103, que dispõe: “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na lei 9656/98.”
Assim, quando negada a internação no prazo de carência, mas se tratando em urgência e/ou emergência , através de um processo contra o plano de saúde com pedido de liminar é possível se assegurar a cobertura dos custos pelo convênio médico.
Jurisprudência em casos de negativa de internação emergencial em prazo de carência
A jurisprudência vem garantindo o direito dos consumidores, cabendo aqui trazer alguns julgados sobre o tema que servem de embasamento para um eventual processo contra o plano de saúde com pedido de liminar:
“PLANO DE SAÚDE. DANOS MATERIAIS E MORAIS. PRAZO DE CARÊNCIA. Autora que foi internada com urgência por apresentar apendicite. Negativa de cobertura da cirurgia, sob alegação de que não tinha sido cumprido o prazo de carência. Procedimento de caráter emergencial. Prazo de carência que pode ser de, no máximo, 24 horas, nos termos do artigo 12, inciso V, item C, da Lei 9.656/98 e da Súmula 103 do TJSP. Alegação de cobertura obrigatória somente nas primeiras 12 horas não prospera, pois é contrária à Súmula 302 do STJ. Abusividade na negativa de cobertura. Reembolso integral. Não apresentação dos valores correspondentes ao limite contratual. Cláusula que estipula limite de reembolso não redigida de maneira clara ao consumidor. Art. 46, CDC. Dano moral não configurado. Sentença mantida. Recursos não providos. (AC 1001501-09.2014.8.26.0510, Relatora: Fernanda Gomes Camacho, Comarca: Rio Claro, Órgão julgador: 5ª Câmera de Direito Privado, Data do julgamento: 11/11/2016, Data de registro:11/11/2016) “
“Consumidor. Recurso especial. Seguro saúde. Recusa de autorização para a internação de urgência. Prazo de carência. Abusividade da cláusula. Dano moral. – Tratando-se de contrato de seguro-saúde sempre haverá a possibilidade de consequências danosas para o segurado, pois este, após a contratação, costuma procurar o serviço já em evidente situação desfavorável de saúde, tanto a física como a psicológica. – Conforme precedentes da 3.ª Turma do STJ, a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito. Recurso especial conhecido e provido” (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/11/2005, DJ 12/12/2005, p. 374)
“PLANO DE SAÚDE. Prazo de carência. Internação de urgência. O prazo de carência não prevalece quando se trata de internação de urgência, provocada por fato imprevisível causado por acidente de trânsito. Recurso conhecido e provido” (REsp 222339/PB, Rel. Ministro RUY ROSADO DE AGUIAR, QUARTA TURMA, julgado em 28/06/2001, DJ 12/11/2001, p. 155).
Nenhum paciente vai procurar internação de urgência se não estiver precisando. A pessoa está passando por uma situação de desespero, cada minuto parece uma eternidade.Não é justo aumentar um sofrimento que já se mostra insuportável.
Principais dúvidas
Tem carência para internação de emergência?
A carência em situações de emergência pode ser de, no máximo, 24 horas.
Qual a carência para urgência e emergência?
Para urgência e emergência, a carência é de no máximo 24 horas em planos individuais e familiares, conforme determinado pela ANS.
Como funciona a quebra de carência?
A quebra de carência ocorre quando você muda de plano de saúde sem cumprir novamente o período de carência. Isso pode acontecer ao trocar de operadora e respeitar as regras da ANS.
Qual plano de saúde não tem carência para internação?
A ANS prevê os prazos máximos de carência, mas as operadoras são livres para praticar prazos menores. Então, podem existir convênios sem carência para internação, por isso sempre leia o contrato atentamente.
Como comprar carência?
O procedimento varia de convênio para convênio, e também pode ser diferente com base no histórico de saúde do paciente. Por isso, para entender como a compra de carência funciona, entre em contato com o seu plano de saúde.
Quanto tempo de carência da Unimed para internação?
A Unimed e outras operadoras seguem as normas da ANS para carência em casos de internação por urgência e emergência, que é de no máximo 24 horas.
O que é considerado emergência no plano de saúde?
Emergência no plano de saúde se refere a situações de risco iminente à vida ou à saúde, que exigem atendimento médico imediato, como acidentes graves, infarto, derrame, entre outros.
Quanto tempo o convênio tem para autorizar uma internação?
A operadora de plano de saúde deve autorizar uma internação de emergência imediatamente, sem atrasos, para garantir o atendimento adequado.
O que caracteriza urgência e emergência no plano de saúde?
Urgência se refere a situações que demandam atendimento médico rápido, mas que não envolvem risco iminente à vida. Emergência envolve risco iminente à vida e requer atendimento imediato.
Como diminuir a carência do plano de saúde?
Além da compra de carências, pode ser difícil conseguir a redução. Por isso, é recomendável escolher um plano de saúde que atenda às suas necessidades com carências menores ou já cumpridas.
Preenchendo o formulário em nosso site e relatando o seu caso, em seguida realizaremos nossa análise e lhe responderemos através de advogado especialista em plano de saúde com a melhor ação a ser tomada.
Os processos que ajuizamos demoram uma média de 6 a 24 meses e as liminares em até 48 horas em média, sendo que todo o trâmite pode ser feito por envio digital dos documentos (fotos, e-mails, whatsapp etc.) e não se faz necessária a presença física do cliente ao longo do processo, simplificado ao máximo pelo nosso escritório.
