Como um advogado pode ajudar a obter Car-T Cells?

O Car-T Cells é um procedimento de alto custo.

Por isso, diante da prescrição médica, o beneficiário acaba ficando em uma situação delicada, por não ter condições de realizar um tratamento que é fundamental para a melhora do seu estado de saúde.

Nesse sentido, o custeio do tratamento pelo plano de saúde é fundamental (e, em alguns casos, vital). Porém, a negativa de cobertura de tecnologias de alto custo como a Car-T Cells é uma prática recorrente e, com isso, os pacientes são impedidos de fazer o tratamento.

Entretanto, o entendimento judicial tem sido cada vez mais favorável ao beneficiário, que pode acionar a Justiça para garantir a cobertura do tratamento. Siga na leitura para saber como!

Por que ocorre a negativa de cobertura do Car-T Cells pelo plano de saúde?

O Car-T Cells é um protocolo que ainda está sendo estudado e, por isso, é considerado um tratamento experimental por muitos planos de saúde, que aproveitam a situação para se esquivar da cobertura da terapia, que é muito cara.

Geralmente, as operadoras alegam que tratamentos de caráter experimental são arriscados e podem prejudicar o paciente. No entanto, essa alegação tem sido contestada pelo Poder Judiciário.

A Justiça entende que o profissional de saúde é completamente apto para decidir qual o melhor tratamento para cada paciente e que a segurança do enfermo é prioridade nessa decisão.

Não cabe ao plano de saúde interferir e escolher pelo médico e, por isso, essas negativas vêm sendo combatidas.

No caso de tratamentos oncológicos como o Car-T Cells, o entendimento judicial quanto às negativas de cobertura é favorável ao beneficiário:

“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.” (Súmula 95, Tribunal de Justiça de São Paulo)

Por isso, caso seja alvo de uma negativa, o paciente pode acionar a Justiça.

O que é e para que serve o Car-T Cells?

Car-T Cells é uma nova terapia genética que utiliza transferência de genes entre diferentes moléculas para tratar o câncer. No caso do Car-T Cells, utiliza-se o linfócito do tipo T, que comanda a resposta do corpo aos vírus e ao câncer.

Qualquer médico pode indicar o Car-T Cells?

Sim. A prescrição médica pode ser feita por qualquer médico, seja ele credenciado ao plano de saúde ou não. Em ambos os casos, a recomendação é válida e pode ser utilizada para obter Car-T Cells pelo convênio médico.

Quais planos de saúde devem cobrir o Car-T Cells?

É possível conseguir a cobertura do tratamento com Car-T Cells em todos os planos de saúde comercializados no Brasil, seja o convênio individual, familiar, coletivo, empresarial, etc.

Além disso, a “classe” do plano de saúde do paciente também não interfere no direito a obter Car-T Cells.

Como um advogado pode ajudar a obter Car-T Cells?

O Poder Judiciário considera abusiva a negativa de cobertura de Car-T Cells pelo plano de saúde, conforme jurisprudência:

“Ementa: APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – – Negativa de cobertura de tratamento oncológico com radioterapia IMRT, com o fim de debelar ou tratar câncer e comprovado – Alegação de que os tratamentos alternativos necessitados não fazem parte do Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS – Inadmissibilidade – Precedentes do Colendo Superior Tribunal de Justiça determinando o fornecimento de medicamentos off label, desde que amparados em relatórios médicos – No caso concreto, a decisão observou a gravidade do quadro e urgência que dele emerge, inclusive como já se entendeu no âmbito do julgamento de agravo interposto contra a decisão concessiva de tutela de urgência – Decisão mantida – – Contrariedade à função social do contrato – A ciência avança mais rápido do que o Direito, não podendo o consumidor, portador de doença grave, ficar à mercê da decisão do órgão regulador de atualizar sua lista de tratamentos – Recente alteração da Lei nº 9.656/98 no que se refere ao Rol da ANS – Dano moral presente – Montante que não enseja enriquecimento sem causa – Recurso desprovido.” (TJSP; Apelação Cível 1013026-73.2022.8.26.0100; Relator (a): José Carlos Ferreira Alves; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 11ª Vara Cível; Data do Julgamento: 01/12/2022; Data de Registro: 01/12/2022)

“Ementa: Agravo de instrumento. Plano de Saúde. Tutela provisória para fornecimento do medicamento Esbriet (Pirfenidona). Autora diagnosticada com doença pulmonar intersticial fibrosante progressiva. Deferimento. Risco de dano e probabilidade do direito da agravada suficientemente demonstrados no caso. Recusa de custeio de tratamento. Alegação de falta de cobertura em razão de não previsão no rol ANS. Inadmissibilidade. Rol que não tem absoluto caráter excludente, não se constatando existência de outra terapia substitutiva e nem havendo falta de amparo técnico para a prescrição. Relatório médico que demonstra a ineficácia de tratamentos anteriores. Caráter excepcional do tratamento demonstrado. Lei 14.454/2022 que passou a estabelecer que o rol de procedimentos da ANS serve apenas como referência básica para os planos privados de saúde, afastando a alegação de taxatividade da lista. Registro do medicamento na ANVISA para tratamento da patologia que acomete a autora que demonstra a eficácia do tratamento, o que autoriza a concessão do medicamento, ainda que não incluído no rol da ANS. Necessidade imediata do tratamento para preservação da saúde do paciente. Recurso provido.” (TJSP; Agravo de Instrumento 2198487-13.2022.8.26.0000; Relator (a): Enéas Costa Garcia; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI – Pinheiros – 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 21/11/2022; Data de Registro: 21/11/2022)

Por isso, o paciente que sofrer uma negativa de cobertura pelo plano de saúde pode utilizar as vias judiciais para obter Car-T Cells. Nesse sentido, a orientação de um advogado pode ajudar o consumidor a se preparar para acionar a Justiça.

Estar familiarizado com o que diz a legislação, ter um amplo entendimento sobre o posicionamento da Justiça sobre ações parecidas e separar a documentação correta são ações que fazem toda a diferença no processo e nas chances de êxito.

E é justamente o advogado quem ajuda o consumidor nesse processo, tornando a situação mais fácil.

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Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e também reunir documentos que comprovem a abusividade sofrida.

O advogado especializado em ações contra o plano de saúde possui experiência em casos de negativa de cobertura de procedimentos e pode orientar o paciente com seu conhecimento em Direito à Saúde para que as chances de êxito sejam mais altas.

Ademais, contar com os documentos certos, que indiquem a necessidade do tratamento e o prejuízo causado pela negativa, faz muita diferença na hora de ajuizar a ação.

Quais documentos são necessários para ajuizar a ação?

Os documentos podem variar de acordo com as peculiaridades do caso. No entanto, os mais importantes costumam ser:

• a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Car-T Cells é o mais indicado para o seu caso, mencionando a vantagem deste tratamento com relação a outros disponíveis e  justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);

• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura o processo contra o plano de saúde?

Ao ajuizar uma ação para obter Car-T Cells pelo plano de saúde, o paciente pode esperar entre seis a 24 meses pela decisão judicial.  Isso depende do local onde é ajuizado e  a duração do processo varia de acordo com as peculiaridades do caso.

É possível agilizar a ação?

Visto que o câncer deve ser tratado o mais cedo possível, o paciente pode entrar com o pedido de liminar (tutela de urgência) para obter Car-T Cells durante o andamento do processo.

A liminar é uma decisão concedida dentro de poucos dias, em caráter provisório, que possibilita o início do tratamento.

Se o segurado processar o plano de saúde ele será punido?

O plano de saúde não pode fazer nenhum tipo de retaliação contra o paciente, que pode utilizar os serviços prestados pela operadora normalmente após ajuizar uma ação para obter Car-T Cells.

Se o paciente já tiver pago pelo tratamento, é possível conseguir o reembolso?

É sim possível conseguir o reembolso das despesas médicas através da Justiça, porém, tem sido mais eficaz ajuizar uma ação para obter Car-T Cells ao invés de acionar o Poder Judiciário em busca de uma restituição.

Isso porque, solicitando o fornecimento do tratamento, o paciente garante a cobertura integral das despesas médicas. Já em ações com pedido de reembolso, é possível que a restituição seja somente parcial.

As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica diretamente na ANVISA.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

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