Como um advogado pode ajudar a obter Avastin® (Bevacizumabe)?

O Avastin® (Bevacizumabe) é um medicamento de alto custo e por isso, muitos pacientes não têm condições de arcar com a despesa, mesmo tendo a prescrição médica em mão.

Nesse sentido, o custeio do tratamento pelo plano de saúde é a única alternativa desses beneficiários, que entram em contato com a operadora para solicitar o fornecimento da medicação.

Porém, a negativa de cobertura de Avastin® (Bevacizumabe) pelo plano de saúde é uma prática recorrente e, com isso, os pacientes são impedidos de fazer o tratamento, que é essencial para sua saúde.

Entretanto, o entendimento judicial é favorável ao beneficiário, que pode acionar a Justiça para garantir a cobertura do medicamento. Siga na leitura para saber como fazer isso!

O que é e para que serve o Avastin® (Bevacizumabe)?

Avastin® (Bevacizumabe) é um anticorpo monoclonal humanizado que age reduzindo a vascularização de tumores, inibindo o crescimento dos tumores e de suas metástases.

Este medicamento pode ser utilizado no tratamento de:

• câncer colorretal metastático (CCRm);
• câncer de pulmão de não pequenas células localmente avançado, metastático ou recorrente;
• câncer de mama metastático ou localmente recorrente (CMM);
• câncer de células renais metastático e/ ou avançado (mRCC);
• câncer epitelial de ovário, tuba uterina e peritoneal primário;
• câncer de colo do útero.

Qualquer médico pode indicar o Avastin® (Bevacizumabe)?

Sim. A prescrição médica pode ser feita por qualquer médico, seja ele credenciado ao plano de saúde ou não. Em ambos os casos, a recomendação é válida e pode ser utilizada para obter Avastin® (Bevacizumabe) pelo convênio médico.

Quais planos de saúde devem cobrir o Avastin® (Bevacizumabe)?

É possível conseguir a cobertura do tratamento com Avastin® (Bevacizumabe) em todos os planos de saúde comercializados no Brasil, seja o convênio individual, familiar, coletivo, empresarial, etc.

Além disso, a “classe” do plano de saúde do paciente também não interfere no direito a obter Avastin® (Bevacizumabe).

Por que ocorre a negativa de cobertura do Avastin® (Bevacizumabe) pelo plano de saúde?

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) criou uma jurisprudência em que considera taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Visto que o Avastin® (Bevacizumabe) pode demorar para fazer parte da lista da ANS, sua cobertura pode ser negada pelos planos de saúde, que alegam que não são obrigados a fornecer tratamentos que não constam no rol, principalmente em se tratando de  medicamento de alto custo.

No entanto, é importante ressaltar que o próprio STJ e os tribunais estaduais determinam que o convênio deve cobrir tratamentos não previstos pelo se não existir tratamento substitutivo na lista ou então no caso de as alternativas estarem esgotadas, desde que:

• a inclusão do procedimento solicitado não tenha sido expressamente indeferida pela ANS;
• seja comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
• existam recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.

Se o caso do paciente se enquadrar em uma dessas situações e, ainda assim, ele for alvo da negativa de cobertura, é possível obter Avastin® (Bevacizumabe) com a ajuda de um advogado.

Como um advogado pode ajudar a obter Avastin® (Bevacizumabe)?

O Poder Judiciário considera abusiva a negativa de cobertura de Avastin® (Bevacizumabe) pelo plano de saúde, conforme jurisprudência:

“Ementa: APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Ação ordinária com pedido de indenização por danos morais – Sentença de procedência – Insurgência da ré – Rejeição – Pleito de fornecimento dos medicamentos “Avastin” (bevacizumabe) e irinotecano – Diagnóstico de Glioblastoma Multiforme – Abusividade da negativa – Cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral que é exigência mínima obrigatória para os planos de saúde – Inteligência do artigo 12, I, “c”, da Lei nº 9.656/98 – Prescrição médica – Súmula nº 95 e 102 deste TJSP – Rol da ANS que traz apenas a previsão mínima de coberturas – Obrigação de custeio reconhecida – Precedentes desta Câmara – Condenação da ré a indenizar o autor pelos danos morais mantida – Risco de agravamento do quadro clínico do paciente – Quantum fixado (R$ 10.000,00) mantido – Valor, inclusive, inferior ao que se tem arbitrado em casos análogos por esta Corte – Precedentes – Sentença mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.” (TJSP; Apelação Cível 1028185-48.2021.8.26.0405; Relator (a): Alexandre Coelho; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Osasco – 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 19/07/2022; Data de Registro: 19/07/2022)

“Ementa: INÉPCIA DA INICIAL. Existência de correlação entre a causa de pedir e os pedidos. Requisitos do art. 319, do CPC preenchidos. Preliminar afastada. PLANO DE SAÚDE. Autor portador de tumor benigno II grau, Meningeoma – CID D42. Negativa de cobertura do tratamento com medicamento Bevacizumabe (Avastin). Alegação de ausência de cobertura contratual, sob alegação de se tratar de medicamento de uso off label, de caráter experimental. Abusividade. Expressa prescrição médica. Patologia que possui cobertura contratual. Medicamento de uso off label. Não caracterização de tratamento experimental. Julgamento de acordo com Recursos Especiais nº 1726563/SP e 1712163/SP (Tema 990, STJ), considerando o registro do medicamento na ANVISA, com vencimento em 05/2030. Medicamento de uso off-label e não incluído no rol da ANS que não justifica a negativa de cobertura pela seguradora. Precedentes do STJ. Prescrição médica. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Súm. 95 desta Corte. Inexistência de desequilíbrio contratual. Sentença mantida. Honorários advocatícios majorados. Recurso não provido, com observação.” (TJSP; Apelação Cível 1076999-36.2021.8.26.0100; Relator (a): Fernanda Gomes Camacho; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 6ª Vara Cível; Data do Julgamento: 28/06/2022; Data de Registro: 28/06/2022)

Por isso, o paciente que sofrer uma negativa de cobertura pelo plano de saúde pode utilizar as vias judiciais para obter Avastin® (Bevacizumabe). Nesse sentido, a orientação de um advogado pode ajudar o consumidor a se preparar para acionar a Justiça.

Estar familiarizado com o que diz a legislação, ter um amplo entendimento sobre o posicionamento da Justiça sobre ações parecidas e separar a documentação correta são ações que fazem toda a diferença no processo e nas chances de êxito.

E é justamente o advogado quem ajuda o consumidor nesse processo, tornando a situação mais fácil.

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Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e também reunir documentos que comprovem a abusividade sofrida.

O advogado especializado em ações contra o plano de saúde possui experiência em casos de negativa de cobertura de procedimentos, e pode orientar o paciente com seu conhecimento em Direito à Saúde para que as chances de êxito sejam mais altas.

Ademais, contar com os documentos certos, que indiquem a necessidade do tratamento e o prejuízo causado pela negativa, faz muita diferença na hora de ajuizar a ação.

Quais documentos são necessários para ajuizar a ação?

Os documentos podem variar de acordo com as peculiaridades do caso. No entanto, os mais importantes costumam ser:

• a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Avastin® (Bevacizumabe) é o mais indicado para o seu caso, mencionando a vantagem deste tratamento com relação a outros disponíveis e  justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);

• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura o processo contra o plano de saúde?

Ao ajuizar uma ação para obter Avastin® (Bevacizumabe) pelo plano de saúde, o paciente pode esperar entre seis a 24 meses pela decisão judicial.  Isso depende do local onde é ajuizado e  a duração do processo varia de acordo com as peculiaridades do caso.

É possível agilizar a ação?

Visto que a câncer deve ser tratada o mais cedo possível, o paciente pode entrar com o pedido de liminar (tutela de urgência) para obter Avastin® (Bevacizumabe) durante o andamento do processo.

A liminar é uma decisão concedida dentro de poucos dias, em caráter provisório, que possibilita o início do tratamento.

Se o segurado processar o plano de saúde ele será punido?

O plano de saúde não pode fazer nenhum tipo de retaliação contra o paciente, que pode utilizar os serviços prestados pela operadora normalmente após ajuizar uma ação para obter Avastin® (Bevacizumabe).

Se o paciente já tiver pago pelo tratamento, é possível conseguir o reembolso?

É sim possível conseguir o reembolso das despesas médicas através da Justiça, porém, tem sido mais eficaz ajuizar uma ação para obter Avastin® (Bevacizumabe) ao invés de acionar o Poder Judiciário em busca de uma restituição.

Isso porque, solicitando o fornecimento do tratamento, o paciente garante a cobertura integral das despesas médicas. Já em ações com pedido de reembolso, é possível que a restituição seja somente parcial.

As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica Roche diretamente na ANVISA.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

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