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Ação para cirurgia de urgência

Diante da negativa de cobertura abusiva, o paciente pode ajuizar uma ação para cirurgia de urgência.

20 de maio de 2021

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Diante de um acidente ou de uma doença súbita, pode surgir a necessidade de fazer uma cirurgia de urgência. Entretanto, não é incomum que os beneficiários sejam surpreendidos pela negativa de cobertura desses procedimentos.

Quando a operadora de saúde se nega a custear a cirurgia de urgência ou emergência, a saúde e a vida do paciente são colocadas em risco. Por isso, na maioria dos casos, a negativa de cobertura configura prática abusiva e viola os direitos do segurado.

Por isso, o paciente pode recorrer ao Tribunal e ajuizar uma ação para cirurgia de urgência. Saiba como funciona esse processo!

Como classificar uma cirurgia de urgência?

Geralmente as cirurgias são classificadas de acordo com a finalidade do tratamento (estética, clínica, diagnóstica, reparadora, etc.). No entanto, também é possível classificá-las quanto a urgência cirúrgica.

  • Eletiva: esse tipo de cirurgia deve ser realizada, mas não há pressa e, por isso, o procedimento pode ser programado para o futuro. Por exemplo: mamoplastia, correção de miopia.
  • Cirurgia de urgência: essa cirurgia é indicada quando o paciente necessita de atendimento rapidamente, mas não de imediato. Por exemplo: apendicectomia, fraturas não expostas.
  • Cirurgia de emergência: nesse caso o tratamento deve ser realizado imediatamente pois o quadro do paciente é crítico. Por exemplo: hemorragia por ferimento de arma de fogo, trauma craniano.

Por que o plano de saúde nega o custeio da cirurgia de urgência?

Existem vários motivos pelos quais os planos de saúde negam a cobertura de tratamentos, como por exemplo a falta de previsão no rol da ANS ou então o fato de a indicação ser diferente do que consta na bula.

No entanto, quando se fala dos procedimentos de urgência e emergência, existe uma alegação recorrente: a de que o paciente ainda está cumprindo carência para a cobertura de cirurgia e, por isso, não tem direito à cobertura das despesas médicas e hospitalares.

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O prazo de carência para procedimentos de urgência e emergência é de 24 horas.

No entanto, na maioria dos casos, a operadora de saúde faz essa alegação de forma equivocada.

De acordo com a Lei dos Planos de Saúde, o prazo máximo de carência é de:

  • 24 horas para situações de urgência e emergência;
  • 300 dias para partos a termo (exceto partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional);
  • 180 dias para as demais situações.

Por isso, com 24 horas de vigência do contrato o paciente já passa a contar com a cobertura do tratamento de urgência e emergência.

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Quando cabe ação judicial para cirurgia de urgência?

A ação para cirurgia de urgência pode ser ajuizada quando o paciente é vítima da negativa abusiva de cobertura pelo plano de saúde.

Além da negativa por cumprimento de carência, existem outras recusas indevidas. Alguns exemplos são:

  • Cirurgia plástica: os planos de saúde alegam que não há cobertura para esses procedimentos devido à finalidade estética. No entanto, caso o paciente precise realizar o procedimento por uma razão clínica, há cobertura.
  • Falta de previsão no rol da ANS: o rol da ANS prevê uma cobertura mínima e não serve para limitar as opções de tratamento. Por isso, a falta de previsão na lista de procedimentos não justifica a recusa de custeio.
  • Cirurgia fora da rede credenciada: quando a rede credenciada ao plano não possui estrutura ou profissionais capacitados para realizar o tratamento, o paciente tem direito à cobertura das despesas médicas particulares.

Através da ação para cirurgia de urgência, o paciente pode contestar a negativa de cobertura pelo plano de saúde. Visto que o posicionamento dos Tribunais é favorável aos beneficiários, em boa parte dos casos é possível garantir o custeio do tratamento.

Como ajuizar uma ação para cirurgia de urgência?

Para ajuizar uma ação para cirurgia de urgência, é recomendável consultar um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Dessa forma, é possível avaliar as peculiaridades do caso e decidir a melhor forma de resolver a situação.

Ademais, é importante juntar alguns documentos, como por exemplo:

  • a recomendação médica;
  • a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
  • comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
  • o comprovante de residência;
  • a carteirinha do plano de saúde;
  • o contrato com o plano de saúde (se possível);
  • cópias do RG e do CPF;
  • comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura o processo contra o plano de saúde?

Geralmente, um processo contra o plano de saúde demora de 6 a 24 meses para ser julgado. No entanto, quando se trata de uma ação para cirurgia de urgência ou emergência, é possível agilizar o processo.

Para isso, o paciente entra com o pedido de liminar, uma decisão concedida pelo juiz dentro de poucos dias. Esse recurso permite que o tratamento seja iniciado antes do fim da ação para cirurgia de urgência.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

Imagens: Unsplash (Piron Guillaume)

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