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Ação contra o plano de saúde

Saiba como funciona o processo judicial contra a operadora de saúde.

26 de maio de 2021

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Não é incomum que as operadoras de saúde coloquem os beneficiários em situações prejudiciais, que violam o Direito à Saúde e os Direitos do Consumidor.

Nesse caso, mover uma ação contra o plano de saúde pode ser um caminho para a defesa dos direitos do paciente e possível punição às práticas abusivas.

Conheça os principais motivos pelos quais os beneficiários de planos de saúde acionam a Justiça e saiba como funciona o processo judicial contra a operadora.

Quando ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Existem diversas situações que podem levar o beneficiário a ajuizar uma ação contra o plano de saúde. Esses são os casos em que a operadora viola os direitos do segurado, muitas vezes colocando a saúde do paciente em risco.

Contudo, quando se fala de processos judiciais envolvendo planos de saúde, existem alguns motivos que são observados com mais frequência. Alguns exemplos são:

  • cancelamento unilateral do contrato;
  • negativa de cobertura de tratamento off-label, experimental ou não previsto pelo rol da ANS;
  • negativa de cobertura de exame ou medicamento de alto custo;
  • cobrança taxa de parto;
  • demora no atendimento;
  • entraves para a manutenção do plano de saúde em caso de remissão;
  • entraves para a manutenção do plano de saúde de empregados demitidos por justa causa ou por aposentadoria;
  • recusa de portabilidade de carência;
  • recusa de mudança de categoria (downgrade ou upgrade);
  • exigência indevida de prazo de carência;
  • recusa de custeio do tratamento em home care;
  • imposição de cheque-caução;
  • negativa de cobertura de cirurgia bariátrica e pós-bariátrica;
  • negativa de cobertura de próteses, órteses, stents e válvulas;
  • reajustes excessivos;
  • recusa de reembolso de tratamentos particulares.

Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Em alguns casos mais simples, o beneficiário pode recorrer ao Juizado Especial Cível (JEC), também chamado de “Juizado de Pequenas Causas”, para mover uma ação contra o plano de saúde.

No entanto, é importante ressaltar que consumidores não amparados por advogados podem ajuizar ações de até 20 salários mínimos. Caso o consumidor conte com o respaldo de um profissional, o limite sobe para 40 salários mínimos.

Ocorre que nem sempre esse limite é suficiente para tratar dos temas de violação aos direitos do beneficiário, especialmente quando a ação judicial é motivada por uma negativa de reembolso ou negativa de cobertura de tratamento de alto custo, por exemplo.

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Um laudo médico bem elaborado pode ajudar o beneficiário durante o processo judicial. | Imagem: Freepik (@yanalya)

Além disso, cada fase do processo judicial deve ser executada no tempo certo e, caso uma delas seja pulada, não há como voltar atrás. Um exemplo disso é o momento para produção de provas, que deve ser seguido corretamente.

Por isso, caso precise ajuizar uma ação contra o plano de saúde, é recomendável que o beneficiário busque primeiramente a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor.

Dessa forma, o paciente consegue esclarecer suas dúvidas e ingressar com o processo judicial de maneira adequada.

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Qual a importância do advogado especialista durante o processo judicial?

A assessoria jurídica é extremamente importante e, quando o beneficiário tem os seus direitos violados pelo plano de saúde, é recomendável procurar um  advogado o mais rápido possível.

Isso porque as situações de abusividade podem ser resolvidas por meio de uma ação judicial contra o plano de saúde. Nesse sentido, a orientação de um profissional com experiência no setor pode ser de grande ajuda.

O advogado especialista em direitos do beneficiário está familiarizado com as regulamentações que regem a relação entre segurado e plano de saúde e também com os ritos envolvidos no processo judicial.

Como explicado acima, o beneficiário tem sempre a opção de ingressar com a ação através do JEC. No entanto, mesmo nesses casos, a orientação de um advogado especialista é recomendada.

Com o apoio de um profissional da área, o beneficiário fica mais preparado para ação judicial contra o plano de saúde, o que promove mais tranquilidade e segurança durante o processo.

Quanto tempo dura o processo judicial?

Os processos contra planos de saúde levam, em média, entre seis meses e dois anos para serem julgados. Ademais, caso a operadora recorra ao Supremo Tribunal de Justiça (STJ), o julgamento definitivo pode demorar até seis anos, mas isso é raro.

Contudo, em boa parte dos casos, é possível entrar com pedido de liminar para agilizar a ação. A liminar é uma decisão concedida em caráter de urgência antes do fim do processo.

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A liminar é um recurso muito utilizado nas ações contra planos de saúde. | Imagem: Freepik (@freepik)

Por meio da liminar, um paciente que recebeu uma negativa de custeio, por exemplo, pode iniciar o tratamento antes do fim da ação. Dessa forma, é possível garantir que o enfermo não seja prejudicado pelo tempo de duração do processo.

Quando cabe liminar contra o plano de saúde

A liminar é um recurso utilizado quando a falta de tratamento apresenta risco à vida do paciente, que pode ter o quadro agravado ou até mesmo falecer se não receber a devida terapia.

Por isso, caso o paciente precise de tratamento com urgência, é possível ajuizar a ação contra o plano de saúde já com o pedido de liminar e garantir a cobertura da terapia durante o andamento do processo.

Para isso, é importante que o beneficiário tenha em mãos documentos que comprovem a urgência do caso, como por exemplo o laudo médico contendo:

  • imagens diagnósticas;
  • informações sobre a doença;
  • dados sobre a progressão do quadro;
  • resultados de exame;
  • histórico de tratamento (caso o paciente já tenha utilizado outras terapias).

A decisão liminar sai dentro de poucos dias, devendo ser analisada pelo juiz da ação dentro de 48 horas após a solicitação.

Quais os documentos necessários para ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Os principais documentos exigidos para ajuizar uma ação contra o plano de saúde são:

  • cópias dos documentos de identidade (RG e CPF);
  • comprovante de residência;
  • guias e outras solicitações médicas não atendidas pelos planos;
  • carteira do plano de saúde;
  • contrato do plano assinado;
  • laudos de exames;
  • comprovantes de pagamentos das mensalidades;
  • relatórios médicos que comprovem a doença e a necessidade de procedimentos;
  • protocolos das ligações, e-mails e conversas que possam comprovar a abusividade;
  • recibos dos valores pagos pelo paciente para solicitar o reembolso integral.

No entanto, essa lista pode variar de acordo com o tema do processo judicial e com as peculiaridades do caso. Por isso, é importante consultar o advogado especialista sobre documentos necessários.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

Imagem em destaque: Freepik (@wirestock)

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