A operadora pode cancelar o contrato de plano de saúde?

De acordo com a legislação, existem alguns casos em que a operadora pode cancelar o contrato de plano de saúde. No entanto, para isso é necessário cumprir algumas regras e previsões legais sobre o tema.

Quer saber quais são essas normas? Siga a leitura e saiba quando a operadora pode cancelar o contrato de plano de saúde!

Quando a operadora pode cancelar o contrato de plano de saúde?

De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656/98) que regulamenta planos e seguros privados de assistência à saúde e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as Operadoras e Seguradoras podem suspender e rescindir unilateralmente os contratos individuais em caso de fraude ou inadimplemento (art. 13).

Mas como isso acontece?

O cancelamento de contrato pode se dar pela operadora de plano de saúde, sendo tanto individual ou familiar, em duas situações:

• mediante fraude por parte do consumidor (que deve ser comprovada);
• por falta de pagamento da mensalidade por mais de 60 dias, consecutivos ou não, durante os últimos doze meses de vigência do contrato.

A fraude citada pela legislação ocorre quando o beneficiário sonega informações ao receber a proposta do plano de saúde, omitindo a existência de doenças e mentindo sobre o seu real estado de saúde, por exemplo.

Além disso, a solicitação de cobertura de tratamentos, cirurgias e materiais hospitalares sem necessidade também é considerada uma atitude fraudulenta.

Já nos contratos de plano de saúde coletivo, a rescisão unilateral pode ocorrer:

• imotivadamente, após a vigência do período de doze meses;
• antes dos primeiros doze meses de vigência, se motivada por uma das causas de rescisão previstas no contrato;
• antes dos primeiros doze meses de vigência, mediante o pagamento de multa (se houver previsão contratual).

A operadora pode cancelar o contrato de plano de saúde sem avisar?

Não. O consumidor deve ser avisado com antecedência sobre a rescisão contratual para que esta ocorra dentro da legalidade.

De acordo com as regras, a operadora pode cancelar o contrato de plano de saúde individual ou familiar:

• desde que notifique formalmente o consumidor até o 50º dia de inadimplência (em caso de cancelamento por não pagamento);
• imediatamente, em caso de fraude.

Já no caso de convênios coletivos, a operadora pode cancelar o contrato de plano de saúde desde que avise o consumidor com antecedência mínima de 60 dias.

Além disso,  a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato jamais pode ocorrer durante a internação do titular.

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O que acontece se essas regras forem violadas?

Infelizmente, a rescisão unilateral do contrato de plano de saúde é uma prática extremamente comum, o que pode causar grandes prejuízos aos consumidores.

Os casos mais recorrentes de rescisão contratual envolvem os usuários de convênios médicos empresariais. Isso porque, nesse caso, a operadora pode cancelar o contrato de plano de saúde sem motivo nenhum.

Dessa forma, a seguradora consegue se livrar de “beneficiários indesejados”, que são aqueles que utilizam os serviços prestados com mais frequência, como os trabalhadores aposentados, por exemplo.

Nesse sentido, a Justiça passou a ampliar as regras impostas pela Lei dos Planos de Saúde também para os planos coletivos, que não são originalmente citados pelo texto da legislação.

Essa medida é essencial para a proteção dos beneficiários que, na maioria, fazem parte da rede de planos coletivos por adesão e por contratos empresariais.

Assim sendo, são consideradas abusivas as cláusulas contratuais em planos empresariais e coletivos por adesão que possibilitam a rescisão unilateral imotivada ou por inadimplemento sem notificação prévia.

Por isso, caso o consumidor seja alvo da rescisão unilateral imotivada ou não seja avisado com antecedência, ele pode exigir a manutenção ou reativação do plano de saúde através da Justiça.

Ação judicial por rescisão unilateral de contrato

Caso tenha o plano de saúde cancelado pela operadora, o segurado pode ajuizar uma ação e garantir a manutenção do plano. 

Para isso, é importante que o beneficiário de planos de saúde receba a devida orientação de um advogado especializado em Direito à Saúde.

Ademais, o paciente deve reunir os seguintes documentos:

• o comprovante de rescisão unilateral do contrato (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

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